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SIGNOS CLÍNICOS DE ALERTA EN EDAD PREESCOLAR
Los TDAH preescolares del subtipo combinado presentan precozmente una conducta disruptiva con variaciones temperamentales y alteraciones de la regulación emocional para su edad correspondiente, lo que repercute en una limitada interacción social e incluso una difícil relación con sus padres. Estos niños entre los 3 y 6 años tienen de forma progresiva un menor nivel para la aceptación de las normas que los demás, tienen rabietas frecuentes, tienen más conflictos con sus compañeros y se pegan más con ellos porque son más competitivos por su impulsividad, piden muchas cosas con insistencia, y son intrépidos sin ver el peligro porque además tienen gran actividad motora y curiosidad por todo. Los TDAH preescolares inatentos pasan más desapercibidos porque no son tan conflictivos, van a su aire y hacen poco caso a los demás, sacan los juguetes de su sitio pero luego no les hacen caso y en clase no siguen el ritmo de los demás, se olvidan de sus tareas y organizan peor sus actividades. Por otra parte los ambientes también influyen y puede darse el caso de que en su casa son muy tolerantes con el niño pero en la guardería se quejan y solo un cuidadoso seguimiento clínico de los signos de alarma permitirá hacer una fundamentada sospecha diagnóstica. Nos parece de utilidad práctica reseñar esquemáticamente los signos referidos por Vaquerizo-Madrid J (Rev Neurol, 2005; 40: S25-S32): 1. Pobre disposición para el juego social con otros niños. 2. Exceso preferencia por los juegos deportivos sobre los educativos. 3. Actitud desmontadora ante los juguetes, y pobre interés sostenido por el juego. 4. Retraso del lenguaje. 5. Retraso y torpeza en el desarrollo de la motricidad fina adaptativa. 6. Dificultades para el aprendizaje de los colores, los números y las letras. 7. Dificultades para el desarrollo gráfico y para la comprensión de la figura humana. 8. Inmadurez emocional para su edad correspondiente. 9. Constantes rabietas y más accidentes aunque leves en el hogar o en el parvulario. VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LA EDAD PREESCOLAR La exploración clínica neuropsicológica representa dificultades por la irregular colaboración pero es precisa una valoración de las habilidades de autorregulación e inhibición de los comportamientos impulsivos que se precisan para una futura competencia personal y académica. Se enumeran una serie de pruebas que son útiles para la valoración neuropsicológica en edades tempranas: • Control Inhibitorio: Test Stroop SOL – LUNA • Reflexibilidad-impulsividad: Test de Emparejamiento figs familiares (MFF) • Memoria de trabajo: Subtest de Frases de la escala wppsi Test de figura compleja de REY • Planificación: Torre de Londres Test de figura compleja de REY • Flexibilidad cognitiva: Test de figuras enmascaradas (CEFT) Dimensional Change Card Sorting (DCCS) • Atención: Cancelación de rombos Cancelación de números CPT Subprueba de integración visual de ITPA Subprueba de memoria secuencial auditiva de ITPA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y/O INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA EN LA EDAD PREESCOLAR A partir de los 6 años los fármacos clásicamente se ceñían en España al metilfenidato, un psicoestimulante cuya acción preferente sobre la vía dopaminérgica consigue mejorar la atención y el control inhibitorio del impulso, implementándose la función ejecutiva, los resultados académicos y la conducta. El metilfenidato de liberación inmediata existe desde hace décadas (Rubifén® de 5, 10, 20 mgrs), y posteriormente se creó la formulación retardada “oros” de metilfenidato (Concerta® de 18, 27, 36 y 54 mgrs), que posibilitó el comienzo de dar una sola toma al día (Mulas F, Mattos L, Hernández S, Gandía R. Actualización terapeútica en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad: metilfenidato de liberación prolongada. Rev Neurol 2005; 40 (supl 1): S49-S55). Después se ha incorporado otra presentación de liberación retardada en forma de “pellets” (Medikinet® de 10, 20, 30 y 40 mgrs). Las dosis de metilfenidato oscilan de 0.5 a 1 mgr/Kgr/peso/día, y en los subtipos inatentos las dosis habituales son algo menores de 0.3 a 0.5 mgrs/Kg/peso/día. No se producen hábitos de dependencia y aunque puede disminuir el apetito no se ha demostrado repercusión a largo plazo sobre el peso y la altura, ni con una relación directa con la aparición de tics, que es una comorbilidad frecuente en el TDAH. Desde hace pocos años disponemos de un fármaco no psicoetimulante, la atomoxetina (Strattera® de 10, 18, 25, 40, 60 y 80 mgrs) igualmente indicado en TDAH como referencia en las guias del Ministerio de Sanidad español, que actúa sobre la vía noradrenérgica, siendo electivo si hay comorbilidad de tics y ante una sintomatología de predominio internalizante. La dosis es de 1.2 a 1.5 mgrs/kgr/peso/día, también solo una toma diaria, que puede darse por la noche, y los efectos comienzan a hacerse mas evidentes a las dos o tres semanas de iniciar tratamiento. Finalmente está prevista la incorporación al mercado español de al menos tres nuevos fármacos para el TDAH, un metilfenidato hidroclorido (Equasym XL® de 10, 20 y 30mg), la lisdexanfetamina (Vyvanse®), ambos psicoestimulantes, y la guanfacina (Intuniv®), un receptor agonista selectivo alfa2A-adrenérgico, por lo que el abanico de opciones terapéuticas parece que se irá abriendo en el futuro, ello sin dejar de considerar la conveniencia de otros fármacos para el uso de las comorbilidades entre las que destaca el trastorno negativista desafiante y los trastornos disruptivos de conducta, para los que habitualmente se comienza con dosis moderadas de risperidona (Risperdal®). Respecto al TDAH preescolar, contabilizado a partir de los 4 años según está actualmente aceptado, en primer lugar los psicoestimulantes tienen menos eficacia que en la edad escolar, además tienen más efectos adversos en la edad preescolar y en estas edades no hay indicaciones aprobadas por farmacovigilancia para la mayoría de los fármacos que se emplean para el TDAH. Se han descrito razones teóricas y empíricas de que la intervención psicopedagógica tiene mayor beneficio en los TDAH preescolares (Swanson et al. J. Am. Acad. Child Psychiatry, 45. 1304-1313, 2006), ya que el desarrollo de las habilidades de autorregulación, demora de gratificaciones e inhibición de comportamientos impulsivos facilitan la respuesta adecuada a las demandas sociales, que son los cimientos para la mejor competencia personal y académica. El estudio “Preescolar ADHD Treatment Study” (PATS), avalado por el Instituto de Salud Mental Americano en 6 centros de EEUU, doble ciego cruzado, randomizado, controlado, para ver eficacia metilfenidato de liberación inmediata en niños de 3 a 5.5 años (N=303), durante 70 semanas fue de un diseño complejo incluyendo 10 semanas de entrenamiento a padres, que tuvo una continuación en abierto y mostró en sus conclusiones que la tercera parte (114) con tratamiento modificación de conducta no requirieron pasar a la fase de medicación. También se evidenció la eficacia del metilfenidato en preescolares pero limitada por la dosis (0.4 – 0.8) siendo la respuesta clínica menor que en los niños mas mayores. Se apreciaron mayores efectos adversos en los más pequeños (11% de abandonos) aunque no graves, y se vió que la reducción de la velocidad de crecimiento (20%) es temporal sin efecto a largo plazo en edad adulta, aunque se debe tener mayor vigilancia si se cruza dos lineas de percentil de peso respecto al comienzo de tratamiento. La medicación en el preescolar se debe titular más lentamente Los padres de los niños con TDAH preescolar no finalizan su papel llevando a sus hijos a los médicos especialistas en TDAH y sus terapeutas psicólogos o psicopedagogos sino que también deben instruirse a través de ellos, y de las asociaciones de padres sobre cómo deben comportarse con sus hijos. Cada caso es diferente pero en general tienen que tener mucha paciencia y no entrar en conflicto directo con ellos. Tienen que ayudar a sus hijos a que se organicen mejor sin que ello suponga un control excesivo ni tampoco ser muy estrictos en todo. Aunque les parezca chocante y a veces desesperante tienen que tener mucha mano izquierda con sus hijos. Deben además estar en contacto frecuente con sus educadores escolares. Los profesores igualmente juegan un papel fundamental pues si sitúan al alumno cerca de ellos pueden interactuar con mayor frecuencia, preguntarles cosas cuando ven que se despistan, facilitarles la labor e incluso darles más tiempo en las evaluaciones escolares cuando son más mayores, con la idea que mejore su rendimiento académico y con ello la autoestima del alumno lo que conlleva una mejor pronóstico Finalmente enfatizamos en lo importante que es hacer el diagnóstico temprano del TDAH preescolar por las implicaciones relevantes que ello conlleva en la vida futura de estos niños en los ámbitos académicos, conductuales y sociales, especialmente en el subtipo combinado. Solo una intervención decidida con medicación en los casos mas complejos de los preescolares y un adecuado apoyo terapéutico psicopedagógico posibilitan mediante una intervención combinada multidisciplinar, en la que se debe contar con la intervención de los padres y los profesores, hacen posible un mejor pronóstico en la evolución futura de estos niños y sus familias. -----------------------------------------
TDAH PREESCOLAR: Diagnóstico e intervención terapéutica
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